被審查企業(yè)名稱

 

通訊地址

 

郵政編碼

 

電話

 

聯(lián)系人

 

核查組進廠時間

年       月      日      時

核查組離廠時間

年       月      日      時

核

查

組

成

員

姓 名

工作單位

職務(wù)(職稱)

核查分工

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

對核查工作的意見

 

 

對核查報告的意見

 

 

 

對核查組廉潔

自律的評價

 

 

其他需要說明的問題

 

 

被核查企業(yè)負責人（簽字）：

 

被核查企業(yè)（蓋章）

 

        年  月  日