被審查企業(yè)名稱　通訊地址　郵政編碼　電話　聯(lián)系人　核查組進廠時間年       月      日      時核查組離廠時間年       月      日      時核姓 名工作單位職務(wù)(職稱)核查分工查組　　　　成　　　　員　　　　對核查工作的意見　對核查報告的意見　對核查組廉潔　自律的評價其他需要說明的問題　被核查企業(yè)負責(zé)人（簽字）：被核查企業(yè)（蓋章）　        年  月  日 
    說明：1.此表要求如實填寫，如不夠填寫，可另附紙；

    2.被核查企業(yè)負責(zé)人應(yīng)簽字、企業(yè)蓋章；

    3.此表由企業(yè)填寫，由企業(yè)寄至該省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局監(jiān)督處。