（污染物及噪音）環境因素識別調查表
                                                                                                 記錄編號：QR-TY-07
部門：                                  填表人：                           填表日期：                  
序號
工藝過程/作業地點
環境因素
排放去向
數量
頻率
時態
狀態
評分法
影響范圍a
影響程度b
發生頻率c
法規
符合性d
社區
關注度e
綜合分
∑
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

審核：                                                      批準日期：